UNA LARGO CAMINO RECORRIDO
Ps. Mónica Sánchez
A lo largo de este trabajo intentaré recorrer algunos conceptos tales como: Salud, Salud Pública, Epidemiología, Prevención y su relación con la Psicología y con el Psicoanálisis, ampliándolos desde otras perspectivas y analizándolos a la luz de mi práctica en el hospital.Estos conceptos son: Salud es la situación de relativo bienestar físico, psíquico y social, considerando que dicha situación es producto de la interacción permanente y recíprocamente transformadora entre el individuo y su ambiente.
Ahora bien, la salud podrá ser considerada como una mercancía que se compra, o bien como un derecho de ciudadanía, como un bien público. Si adherimos a esta opción (la salud como derecho), es obligación del Estado garantizar el acceso de todos a la salud. Para entenderlo bien: la salud no es algo que me conceden, sino que es mío, es un derecho.
La salud pública es la forma en que las sociedades identifican sus problemas de salud, buscan su explicación y se organizan para enfrentarlos. Es una práctica social, de carácter histórico, varía según las formas de relación Estado – Sociedad.Solidaria de esta concepción de salud pública, es la epidemiología que es la ciencia médica cuyo objeto es estudiar la incidencia y distribución de las enfermedades en grandes poblaciones, así como los factores que condicionan su expansión y gravedad.
Para eso es fundamental tener en cuenta las condiciones sanitarias de la sociedad, que son una expresión de las condiciones materiales de existencia determinadas por la situación económica, pero mediatizadas por cuestiones de la biología y la subjetividad.
La salud como derecho y responsabilidad del Estado es valor a rescatar hoy y a preservar, a fin de revertir las situaciones de inequidad. La equidad (dar a cada cual lo que necesita, partiendo del reconocimiento de las diferencias) se ha convertido hoy en el desafío ético más importante de la salud pública. El derecho a la salud forma parte de los derechos sociales. En el derecho a la salud es fundamental su dimensión política y su realización va a estar en íntima relación con las capacidades del Estado para garantizarlo.
En Latinoamérica, la salud pública ha sido responsabilidad esencialmente del Estado. Pero éste ha sido incapaz de dar respuesta a las inequidades en el acceso a la atención y a la calidad de los servicios de salud pública.
Si es necesario redefinir el Estado, será preciso redefinir lo público de la gestión estatal en salud. Esta participación estatal requiere de una nueva dimensión, de una democratización, de una nueva relación Estado – sociedad, de un Estado que abra nuevas pautas de relación entre los individuos, la sociedad y el Estado. Nuevas reglas para determinar prioridades, para decidir y reformular políticas, para dimensionar lo público de su gestión en salud.
Lo público debe poder significar, hasta donde sea posible, que los ciudadanos/as participen en la toma de decisiones. Lo público concebido como un espacio de articulación y de búsqueda de consenso. Lo público visto como una posibilidad de realizar aquello que es responsabilidad del Estado en función de la garantía del mismo. Es decir, hacer pública la salud significa la garantía de la salud como derecho de todos/as y como bien público.
Aquí es imprescindible introducir el concepto de prevención. La prevención es un abordaje metodológico, con estrategias que capacitan a recursos que se convierten en agentes multiplicadores de formas de cuidado y promoción en salud. Esto significa que se disminuyen las demandas de asistencia de las poblaciones y se moviliza la cronificación de pacientes internados o etiquetados como “enfermos”. Prevenir es contribuir con estrategias técnicas y el marco teórico de referencia, a que la gente pueda “preparar, aparejar y disponer” sus recursos para enfrentar un problema, una crisis o un sufrimiento, que ha sido previamente definido, circunscrito o diagnosticado por ellos mismos. Eso es prevención en salud comunitaria.
Prevenir es facilitar recursos para el desarrollo de acciones de autocuidado, es desarrollar programas de promoción creados por la misma comunidad, es poner al alcance de los que más lo necesitan la información necesaria que les permita cuidarse y saber a qué tienen derecho, por qué deben organizadamente luchar.
En cuanto a la Psicología y la prevención, cabe rescatar los aportes siempre actuales de un pionero como José Bleger, para quien el psicólogo debe intervenir intensamente en todos los aspectos y problemas concernientes a la psicohigiene y no esperar que la gente enferme para recién poder intervenir. Se trata de adquirir una dimensión social de la profesión del psicólogo, llevando su interés fundamental desde el campo de la enfermedad y la terapia al de la salud de la comunidad. Ya Bleger escribía que la función de los psicólogos es la psicohigiene, esto es, la administración de los recursos psicológicos por medio de la intervención profesional en condiciones habituales de la vida diaria o en momentos críticos del desarrollo; es la utilización de recursos (conocimiento y técnicas) psicológicos para mejorar y promover la salud de la población (y no sólo evitar enfermedades)
En cuanto al Psicoanálisis, Bleger recomienda incorporarlo como pensamiento dinámico que permita comprender el comportamiento de los seres humanos en la vida cotidiana, en lo grupal, institucional y comunitario. “En materia de prevención primaria no tenemos como objetivo la curación ni la investigación del inconsciente, sino las posibilidades de desarrollo de las capacidades y aptitudes de los seres humanos” (José Bleger)
Sobre este tema, Mirta Videla destaca que en lo que se refiere específicamente al tema de la prevención y su relación con el psicoanálisis y/o los psicoanalistas, los enfrentamientos y oposiciones teóricas diversas, chocan con una realidad que ya no se puede negar: los psicólogos utilizan el marco teórico del psicoanálisis para trabajar en este tema, que ya no es patrimonio de nadie. Los psicólogos, por ser precisamente muchos, hemos hecho del psicoanálisis un conocimiento al acceso de todos. El psicoanálisis le ha dado y le seguirá dando a la prevención un instrumento teórico ineludible.
Pasemos a establecer ciertas relaciones con la práctica en el hospital. En cuanto a mi trabajo en el Sector de Maternidad, desde el inicio se gestó como una estrategia de prevención (primaria y secundaria) Desde sus objetivos, los Talleres de Preparación para la Maternidad y Paternidad, apuntan a:
* “Brindar a la embarazada y su pareja un espacio y un tiempo para compartir y esclarecer sus inquietudes, dudas y temores con profesionales capacitados, además de recibir la contención necesaria.
* Detectar tempranamente situaciones conflictivas: familiares, afectivas, sociales, económicas, etc.
* Informar a la mujer embarazada acerca del proceso que constituye el embarazo, parto y puerperio y el cuidado del futuro bebé: cambios anatómicos y fisiológicos, cambios emocionales, físicos, familiares, en la pareja, los nuevos roles, etc.
* Fomentar la producción y recuperación de conocimientos propios, de los pares y del equipo de salud con el fin de poder utilizarlos;
* Afianzar la relación médico obstetra-embarazada para posibilitar una buena comunicación
* Brindar una preparación física y psíquica a través de diferentes técnicas corporales con el fin de obtener un adiestramiento corporal y la contención psico - afectiva necesaria en este momento;
* Colaborar con el fin de mejorar la calidad de atención en el área materno-infantil.
Como dice Mirta Videla, al principio la tarea de prevención debía consistir en el análisis del contexto institucional, cuyo proceso de verdadero saneamiento es previo, pues en él se depositan muchas de las causas del dolor, descontrol y sufrimiento de las mujeres que van a parir (iatrogenia institucional)Nos encontrábamos con que la falta de información y de contención eran causa de mucha ansiedad y temor de parte de las embarazadas. Luego de hablar con los médicos residentes (que atienden los partos) de las experiencias de los partos de las mujeres que habían participado de los talleres, ellos nos decían que una mujer preparada, contenida, en general, tiene mejores experiencias al dar a luz a sus hijos, más allá que sea un parto normal o por cesárea. Tienen un control sobre sí mismas, recursos encaminados, enfocados a vivir esa experiencia única, de la mejor manera.
Algo que aún actúa como un obstáculo, es la no-posibilidad que se le da a los padres de acompañar a su mujer en la sala de pre parto y de parto. Obstáculo que no tiene razones valederas, más que “no hay espacio físico; no hay ropa para los padres; no tienen intimidad”, cuando en realidad sabemos que los médicos tienen terror a los juicios de mala praxis y están acobardados por escasos (dos) experiencias desagradables con padres que se pusieron agresivos, hace ya muchos años (siendo parte del imaginario)
Estamos bregando para que se permita ingresar, aunque sea en principio, a los padres que se han preparado en los talleres. Pero esto está en suspenso.También contamos con otro instrumento de prevención, además de los Talleres que son más masivos; desde julio de 2003, una vez por semana, implementamos atención conjunta con una médica obstetra de planta que hace consultorio por la tarde. Se eligió este horario porque no hay tantas pacientes y a esta obstetra porque es la única que atiende por la tarde, además de mostrarse muy interesada. Esto, por la mañana es imposible de hacer, dado que la cantidad de personal y pacientes que circulan por el sector, es muy numeroso. El objetivo de esta atención conjunta es detectar tempranamente situaciones conflictivas. Algunos casos requieren de entrevistas individuales para despejar algunas problemáticas que las angustian, otras veces solo es preciso un señalamiento acotado, y en otras ocasiones se trata de atender una interconsulta o derivación de parte de los profesionales.
Recuerdo una oportunidad en la que la Dra. X, con la que estábamos haciendo la consulta conjunta, ve en la sala de espera a una embarazada (de su segundo hijo) acompañada por otra mujer y el hijo más grande. Antes de hacerlas pasar, la doctora me comenta la situación que a ella la tenía bastante descolocada. Me dice que la muchacha es lesbiana, que quedó embarazada del padre de su otro hijo, y que está en pareja con esta mujer. Que ella no sabe cómo tratarlas, que piensa qué será del psiquismo de este niño, con una familia así... Realmente estaba preocupada. Bastaron unos pocos señalamientos y ella recibió a las mujeres, haciendo partícipe a la pareja, hablándole como a quien asumirá la función paterna del niño por nacer. Al retirarse, pudimos hablar acerca de que lo que era importante para ese niño por nacer era que tuviera personas (más allá del sexo biológico) que estuviesen dispuestas a hacerse cargo de las funciones materna (de sostén, de superficie) y paterna (de corte) Esto permitió a la obstetra tener otra actitud con esta pareja.
También hubo varios casos en los que las mamás que vuelven después de haber tenido a sus bebés, a buscar las pastillas anticonceptivas, y hablan angustiadas de su mala experiencia con la lactancia, manifestando el deseo de amamantar a sus hijos pero no saben cómo retomarlo. Se les brinda información, fundamentalmente contención, y si vienen acompañadas por sus parejas, se apela a la colaboración de ellos. En general se sienten culpables, “malas madres” que no pueden con el niño. Se les ofrece un seguimiento y en general son casos en los que retoman el amamantamiento, no sin sobresaltos, pero al menos, con interlocutores que las escuchan y contienen.
Otra estrategia que estamos implementando es la de promoción de la salud de la embarazada, dando a conocer (telefónicamente y a través de una carta) a todos los responsables del área Materno Infantil de los Centro de Salud dependientes del Área VIII, para que deriven a las embarazadas a los talleres que se llevan a cabo en el hospital (esto sólo en los casos que no cuenten con dicho servicio en sus establecimientos)
Para ir finalizando: la psicoprofilaxis del embarazo, parto y puerperio es un derecho de la mujer y de su pareja, y deben conocerlo para tener acceso a él. De la misma manera tienen derecho a que no la consideren una enferma, a pedir la participación de su pareja; tienen derecho a tener miedo y a expresarlo; a elegir qué medico dentro del hospital quiere que la atienda y cambiar si no le inspira confianza; tienen derecho a no someterse a rutinas médicas innecesarias, pero para eso tienen que acceder a la información adecuada; y fundamentalmente tienen derecho al vínculo inmediato con su hijo y tienen derecho al buen trato. Este último punto es realmente importante. El buen trato no sólo se manifiesta en el respeto a los tiempos propios de este suceso de parir, sino en la actitud comprensiva, tolerante y contenedora de los que la acompañan y del equipo médico. La sensación de desinterés, de apuro, o las actitudes agresivas llevan a la mujer a un desconcierto que transforma en poco tolerable la situación del parto.
La técnica y la tecnología han sido y son utilizadas en muchas oportunidades como argumentos de intervención profesional, provocando una alteración en la trama vincular. Se transforma
así, la instancia de embarazo y parto, en episodios en los que la pérdida de individualidad, intimidad, sostén y escucha, dan lugar a una sucesión de rutinas e intervenciones médicas innecesarias. Estas intervenciones escasas veces son decididas desde la reflexión y el respeto por el mundo afectivo de la embarazada. Estas instancias esenciales en la vida de todo sujeto con las transformaciones profundas en la subjetividad, y en especial, en la subjetividad femenina, no suelen ser acompañadas con una estructura de asistencia y atención que valoricen especialmente los aspectos afectivos, vinculares, familiares y de compromiso de la sexualidad que envuelven al parto y al nacimiento. Hacia la prevención de estas problemáticas, se dirige nuestra tarea en el hospital.BIBLIOGRAFÍA
Bleger, José. “Psicohigiene y Psicología Institucional”
Seminario “Salud Pública y Cuestión Social” Disertantes: Susana Murillo, Débora Tájer y Liliana Mayoral. Año 2003. UNR Sec. Posgrado.
Tájer, Débora (compiladora) y otros. “Salud, equidad y género. Un desafío para las políticas públicas” Año 2003. Ed. Univ. Brasilia.
Terris, Milton. “La epidemiología como guía para la política de salud”
Videla, Mirta. “Esbozo de una técnica para psicólogos. La Psicoprofilaxis Obstétrica. Antecedentes históricos del método” en Revista Argentina de Psicología Año II Nº9 Ed. Nueva Visión. 1971.
Videla, Mirta. “Influencia de los esquemas referenciales internos de los psicólogos en su integración en el campo de la prevención”
Videla, Mirta. “Maternidad: Mito y realidad” Ed. Nueva Visión. 1990.
Videla, Mirta. “Parir y nacer en el Hospital” Ed. Nueva Visión. 1993.
Videla, Mirta. “Prevención. Intervención psicológica en salud comunitaria” Ed. Cinco. 1988.
